通常脊髓火器傷的鑒別診斷主要有脊柱骨折脫位、脊髓震蕩、脊髓血管畸形、脊髓腫瘤、脊髓炎等。
1. 脊柱骨折脫位：多由間接暴力引起，如高處墜落、車禍等。受傷部位有疼痛、壓痛、活動受限等表現，可伴有脊髓損傷症狀，但一般無火器傷特有的創口及彈片殘留等。X線、CT等檢查可顯示脊柱骨折脫位的情況，有助於鑒別。
2. 脊髓震蕩：多在脊柱受到輕度損傷後出現，表現為損傷平面以下感覺、運動及反射功能暫時完全或部分喪失，一般在數小時至數天內可逐漸恢復，無火器傷所致的組織破壞及異物存留等表現。
3. 脊髓血管畸形：可因畸形血管破裂出血等導致脊髓功能障礙，起病相對較隱匿，可有反復的脊髓功能受損發作史，無明確的火器傷史，通過脊髓血管造影等檢查可發現畸形血管。
4. 脊髓腫瘤：逐漸進展的脊髓受壓症狀，如肢體麻木、無力、大小便障礙等，病情進展相對緩慢，無火器傷相關的外傷史及創口。脊髓磁共振成像MRI等檢查可發現腫瘤佔位病變。
5. 脊髓炎：多由病毒、細菌等感染引起，可有發熱、全身不適等前驅症狀，隨後出現脊髓功能受損表現，腦脊液檢查可有炎症相關改變，無火器傷的創口及異物等情況。
對於疑似脊髓火器傷的患者，應詳細詢問病史，仔細進行體格檢查，並結合相關影像學及實驗室檢查，綜合判斷，以明確診斷，避免誤診誤治。及時準確的診斷對後續的治療及預後至關重要。
